La contrainte de la continuité : maintenir sans interrompre

L’un des défis majeurs de la maintenance hospitalière tient à son inscription dans un environnement qui ne s’arrête jamais. À l’hôpital, il ne s’agit pas seulement d’entretenir un bâtiment, mais d’intervenir sur une infrastructure dont le fonctionnement conditionne directement la continuité des soins. La moindre coupure, le moindre incident technique, dans cette « machine à soigner», peut avoir des conséquences immédiates, parfois vitales.

« Ce n’est pas de la surveillance ou du pilotage plan-plan. Le soir, on se dit plutôt à demain pour de nouvelles aventures ! »

Cette maintenance demande d’adapter en permanence les modalités d’intervention afin de ne pas perturber l’activité de soin. Elle suppose aussi de planifier les opérations très en amont, pour les insérer dans un fonctionnement déjà extrêmement contraint. L’exemple du remplacement du sol d’un bloc opératoire le montre bien. Si l’intervention elle-même ne nécessite que trois jours de travaux, elle demande près d’un an d’organisation préalable. Il faut s’assurer qu’aucune opération ne soit programmée sur cette période, coordonner les différents services concernés, anticiper les reports d’activité et prévenir le SAMU.

Dans le contexte hospitalier, malgré la complexité des infrastructures et la multiplicité des réseaux, la contrainte principale n’est pas technique, mais opérationnelle. La continuité des soins prime sur toute autre considération. L’hôpital est l’un des rares équipements à fonctionner en continu, 24 heures sur 24. La maintenance exige une forte flexibilité, une grande capacité d’anticipation, mais aussi une connaissance très fine du bâtiment et de ses réseaux. On retrouve ici l’analogie récurrente entre le corps et le bâtiment : localiser rapidement une vanne, un tableau ou un organe technique devient crucial ; «  si je mets trois minutes à trouver la vanne, ce n’est pas normal. »

Les connaissances produites par la maintenance et les difficultés de leur transmission

Face à la crise climatique, mais aussi aux contraintes budgétaires, la nécessité de moins construire, et de privilégier de plus en plus les projets d’extension et de réhabilitation s’impose.

Cependant la question du diagnostic apparaît comme le point de butée d’une pratique architecturale qui se reconfigure autour de l’intervention sur l’existant. Comment appréhender cet existant et produire un diagnostic susceptible d’éclairer la conception du projet lorsque les modes de passation des contrats sont pensés sur le modèle de la construction neuve ? Dans le contexte hospitalier qui mobilise une attention permanente, est-ce qu’il n’y a pas une convergence à faire avec celles et ceux qui ont cette connaissance fine des bâtiments ?

« Pour moins construire, on a besoin de diagnostic. Mais le véritable diagnostic, c’est la personne qui a fait la maintenance du bâtiment pendant trente ans qui est capable de le poser »

Les services d’exploitation et de maintenance ont une double expertise à amener au diagnostic. D’un côté, ils sont au plus proche des usagers : avec 50 000 demandes d’intervention par an, ils connaissent les plaintes que ceux-ci formulent à l’égard du bâtiment, leurs difficultés et leurs manières concrètes d’habiter ou d’utiliser les espaces. Ils peuvent ainsi être considérés comme des porte-paroles intéressants des usagers. D’autre part, ils sont experts de l’usure matérielle à laquelle le bâtiment est confronté, puisqu’ils y sont eux-mêmes constamment exposés et en sont les premiers observateurs.

Un exemple de construction à partir de cette expertise vient de l’hôpital d’Évreux où, plutôt que de poser des protections d’angles aux endroits que l’on présupposait vulnérables, les équipes ont attendu quelques mois après la livraison afin d’observer précisément où les traces d’usure apparaissaient. Ces zones ont ensuite été renforcées en conséquence. Au lieu de s’appuyer sur une préconisation destinée à éviter la fragilité, celle-ci a été utilisée comme indicateur.

En œuvrant à faire tenir les choses, la maintenance produit simultanément des connaissances sur ces mêmes choses.

Cette génération de savoirs est cruciale : elle est une condition de la maintenabilité des objets et, par extension, de leur existence même. (Denis et al. 2024). Or, ces connaissances sont parfois en décalage avec les données objectivées dans les normes et les standards industriels. « On a des gammes de maintenance, mais c’est de la théorie ». Le savoir produit par la maintenance, et nécessaire à celle-ci, est un savoir très situé, qui ne peut pas être facilement transposé dans des tableaux Excel ou des rapports de performance. Ce savoir tient compte d’une multiplicité de contraintes, opérationnelles, humaines et budgétaires, qui orientent les choix en situation d’exploitation et déterminent des coûts réels souvent éloignés des modélisations abstraites du projet initial.

Ces connaissances de la maintenance relèvent d’un « faire avec », qui pourrait se détacher d’une manière de « faire comme si ». Du côté de la maîtrise d’ouvrage, on a en effet tendance à faire comme si le bâtiment était entièrement connu par l’intermédiaire de ses plans, des procédures, des gammes de maintenance ou des scénarios réglementaires. Pour les mainteneurs, à l’inverse, il s’agit de « faire avec » : composer avec les conditions réelles de fonctionnement et les multiples fragilités du bâti. Des gestes comme arroser les CTA pour les aligner sur un régime tropical, en plein cœur de Paris, relèvent de cette logique d’arrangement. Les mainteneurs doivent ainsi être en permanence des bricoleurs, dans le sens noble du terme, donné notamment par Claude Lévi-Strauss et repris par Julian Orr ou encore récemment par Fanny Lederlin : ils travaillent dans un univers d’instruments limité, où il s’agit toujours de faire avec « ce qui est à portée de main ». La maintenance ajuste ainsi en permanence le bâtiment et transforme le projet initial, imaginé comme stable, en un environnement toujours en évolution.

La transmission de ces savoirs situés est ainsi cruciale pour le bon fonctionnement de l’hôpital. Lorsque le départ d’un technicien à la retraite ne s’accompagne d’aucune passation, ou quand des vacances de poste prolongées interrompent cette chaîne de transmission, c’est une partie de la mémoire du bâtiment qui s’efface.

Au-delà des départs à la retraite, la transmission des savoirs et la mémoire de l’exploitation constituent un enjeu central des politiques d’externalisation. «  Dès qu’on externalise, on perd des connaissances en interne ». Au CHU de Rouen, contrairement à ce qui se pratique dans beaucoup d’établissements, les services de garage sont maintenus en interne. Environ 30 % des véhicules du CHU ont plus de 250 000 kilomètres au compteur : «  Si on externalisait, on n’aurait pas des véhicules aussi anciens ».

Cette volonté d’internaliser est régulièrement remise à l’épreuve. Tous les deux ans, l’établissement compare ce que coûte le service en interne et ce que coûterait son externalisation, en mettant en regard les coûts en ETP, la disponibilité des véhicules, les délais de réparation (qui en interne sont inférieurs à 24 heures) et la durabilité effective du matériel. Mais le maintien du garage en interne ne relève pas seulement d’un arbitrage budgétaire. Il permet aussi de conserver une capacité d’intervention plus large. Disposer d’un garage, c’est pouvoir entretenir et réparer non seulement les véhicules, mais aussi toute une série de machines à moteur, comme les tondeuses à gazon ou d’autres équipements du site. Cependant, même lorsqu’il existe une volonté de garder des compétences en interne, certaines compétences, notamment le système CVC et les ascenseurs, sont quasi systématiquement externalisées dans les hôpitaux.

Cette perte de compétence se dessine jusque dans l’espace. 

Lorsqu’un service est externalisé, il ne dispose pas nécessairement d’un lieu sur site pour le repérage, le stockage ou la réparation, tandis que les équipes internes ont besoin d’ateliers pour intervenir. Dès lors, quelles compétences garder ? Lesquelles externaliser ? Comment assurer la transmission des savoirs entre deux sous-traitants ? Et comment revenir à une gestion interne si aucun espace d’atelier n’a été préservé ?

De nombreux établissements hospitaliers font face à des défis similaires mais, faute de partage, tentent de résoudre ces problèmes en repartant de zéro. Des associations professionnelles, telles que H360, l’Association nationale des cadres et experts techniques hospitaliers, qui organise chaque année le congrès Hopitech, s’attachent ainsi à « combler les fossés » en créant des espaces de partage de connaissances et de retours d’expérience. Ces associations fonctionnent comme des communautés de pratique, qu’Étienne Wenger définit comme des groupes de personnes qui partagent une préoccupation ou une passion pour une activité, ici la maintenance hospitalière, et qui apprennent à mieux la maîtriser grâce à des interactions régulières. (Wenger, 2000).

La maintenance, difficile à faire entrer dans les logiques d’investissement

D’un plan à l’autre, le patrimoine hospitalier vit au rythme des cycles d’investissement pour accompagner les évolutions de l’activité, mais aussi pour résorber une vétusté définie et mesurée par des indicateurs financiers. Alors qu’elle s’exerce dans un environnement particulièrement contraint, au plan sanitaire, réglementaire, budgétaire et opérationnel, la maintenance des bâtiments hospitaliers est arrimée à ces cycles d’investissement qui déterminent les manières de compter et de faire durer.

«  Pendant longtemps, les directeurs d’établissement ont préféré couper les rubans d’un bâtiment neuf. Les choses ont un peu changé »

Dans le secteur hospitalier, le coût d’investissement initial, c’est-à-dire la construction de l’édifice, ne représente qu’environ 30 % du coût global sur un cycle de vie de 50 ans. Pourtant, les décisions prises durant le «  temps court »  du projet conditionnent très fortement l’exploitation future, qui relève du «  temps long »  et concentre l’essentiel du budget. Une fois fixé, le budget d’investissement initial du maître d’ouvrage n’évolue pas, ou seulement à la marge. L’ensemble des parties prenantes du projet s’accorde implicitement sur le principe que l’exploitation s’adaptera : de manière imprécise et pas forcément explicite, toutes les activités qui relèvent de l’exploitation sont perçues dans les phases de conception comme contingentes. Des façades inaccessibles sont par exemple construites, sous l’illusion que « l’on trouvera bien un moyen le moment venu » . Au CHU de Rouen, le bâtiment Derocque, construit dans les années 2000, en offre un exemple parlant : décrit comme un bâtiment «  infernal » à exploiter techniquement, il présente notamment l’absence de bouclage de l’eau et des locaux auxquels on ne peut pas accéder par l’extérieur, ce qui complique les interventions en raison des risques d’aspergillose lors de travaux.

«  La maintenance quand elle est mal faite, c’est là qu’on peut la compter. »

La difficulté de faire entrer la maintenance dans les logiques d’investissement vient aussi du caractère discret de la maintenance et de la difficulté à faire importer sa valeur propre. Reprendre une peinture écaillée dans une chambre produit un effet immédiatement visible ; remplacer un CTA, en revanche, ne produit aucun retour perceptible pour les patients, les soignants ou les décideurs. Pourtant, les conséquences d’une défaillance de cette centrale de traitement d’air sont bien plus impactantes. Comme dans beaucoup de situation, ce à quoi l’on accorde de la valeur, c’est le coût du non-fonctionnement.

Afin de négocier cette relation entre maintenance et investissement, certains mainteneurs proposent de considérer la maintenance comme un maintien en condition opérationnelle. La maintenance apparaît dès lors non seulement comme une dépense nécessaire, mais aussi comme une condition de production. On ne peut pas considérer un IRM comme un équipement générateur de recettes sans reconnaître que le bâtiment qui le rend opérant participe lui aussi à cette production de valeur. Tous deux nécessitent de la maintenance et tous deux contribuent à ces recettes. À l’inverse, un défaut de maintenance entraîne des conséquences directes sur l’activité. Le régime du « maintien en condition opérationnelle » permet ainsi de rendre visible le coût du non-fonctionnement et est un moyen pour faire compter la maintenance opérationnelle, au moins en partie.

À l’autre extrémité du spectre de la maintenance se trouvent des interventions dont la valeur est difficile à justifier dans une logique strictement comptable ou d’investissement, alors même que leur importance est largement reconnue, ne serait-ce qu’intuitivement, par les usagers de l’hôpital.

À Rouen, le jardinier qui a travaillé à l’hôpital pendant plusieurs décennies part à la retraite. Bien que son travail soit visible, il n’est pas considéré comme essentiel selon une définition strictement opérationnelle du bon fonctionnement hospitalier. Son poste ne sera probablement pas remplacé. Pourtant, cette situation interroge la réduction du soin des choses à une logique purement budgétaire et fonctionnelle, dans un lieu qui, par définition, est consacré au soin.

« Le jardinier, c’est le premier que l’on voit quand on arrive à l’hôpital. Imaginez l’impact pour le patient de voir l’herbe qui fait 30 cm quand il arrive à l’hôpital ! »